BASTAVA chiedere alla paziente nome e cognome, controllare sull'etichetta. Abc della procedura in caso di trasfusioni, competenza dell'uomo e non della tecnologia.Una macchina non sarebbe inciampata, il medico sì. «Dove sono le sacche?». «Sull'armadio», ha risposto l'infermiere. E allora via dentro l'errore più ridicolo e tragico: cercare di salvare una vita con il sangue sbagliato. Distrazione, leggerezza. E' questa presumibilmente la causa della morte di Irene Guidi, una pensionata di 76 anni che aveva fatto per tutta la vita la caposala del laboratorio di analisi dell'ospedale Regina Margherita. Era stata ricoverata sabato mattina alla Molinette di Torino per una emorragia del tubo digerente da sospetta lesione del duodeno, lascia il marito e due figli. Marco Rapellino, direttore sanitario e risk manager di quello che è il più grande ospedale del Piemonte, spiega così la presumibile cantonata dello scambio di sacche.«Sono venute meno le procedure per l'identificazione del paziente. Un errore gravissimo, ma occorre aspettare l'autopsia per stabilire se ci sia un rapporto di causa-effetto tra la trasfusione sbagliata e la morte». Il medico responsabile della gaffe - un «ottimo professionista» che si sente distrutto, che da ieri mattina è in ferie (e che è stato sospeso) ha dato per scontato che le sacche appoggiate sul mobile vicino alla paziente fossero destinate a lei e ha lasciato che la flebo distillasse per dieci minuti il sangue destinato a un altro. In questi casi il corpo reagisce con l'emolisi, cioè con la morte istantanea di tutti i globuli rossi, sia del proprio sangue sia di quello trasfuso. Il primo sintomo è la febbre alta. Ignazio Marino, presidente della Commissione d'inchiesta sul Servizio sanitario nazionale, ha annunciato l'invio dei Nas per verificare l'accaduto. La cartella clinica riporta le tappe del rapido calvario: inizio della flebo alle 14.50, alle 14.55-15 primi segnali di un'edema polmonare. Solo quando ha iniziato ad avere difficoltà respiratorie è scattato il sospetto, ma bloccare immediatamente il flusso non è bastato. La trasfusione doveva servire a tamponare la forte anemia causata dall'emorragia, a sua volta causata da farmaci antinfiammatori.

IL FIGLIO della donna, Roberto Pelisseri, vuole aspettare l'esito dell'autopsia prima di andare dall'avvocato. «Ci conforta il fatto che l'ospedale abbia ammesso la propria responsabilità. Sappiamo che la procura ha nominato un anatomopatologo e che così faranno anche le Molinette. In ogni caso sappiamo che mia madre non stava bene. L'errore medico potrebbe essere stato al massimo una concausa nella sua morte».
«Le condizioni cliniche dalla signora erano già seriamente compromesse - conferma Rapellino - Ma se c'è stata la responsabilità di qualcuno siamo pronti ad ammetterla». E' uno strano scherzo del destino che questa tegola cada proprio su di lui: sua è stata l'idea di introdurre il braccialetto elettronico e una serie di procedure sofisticate per scongiurare l'errore medico in corsia.
di VIVIANA PONCHIA

Notizia tratta da La Nazione